Хирургия желчных путей

Краткая история хирургии желчных путей

ЗАПИСЬ на БЕСПЛАТНУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ +7(495)544-85-64

Хирургия желчных путей

Вплоть до конца 19 века медицина практически ничего не могла предложить больным с желчекаменной болезнью. Жизнь заставляла этих больных привыкать к существованию с желчными коликами. Патофизиология (то есть механизм развития заболевания) была неизвестна, отсутствие обезболивания и стерильности не позволяли широкого внедрения хирургических методов.

Хирургия желчных путей - Доктор Petit В 1730-х годах французский хирург из Парижа Jean Louis Petit (1674-1760) предположил, что воспаленный желчный пузырь может подпаиваться к передней брюшной стенке. Он предложил пунктировать желчный пузырь троакаром, ощупывать полость пузыря зондом, проведенным через троакар, и если в пузыре определялись камни, то расширять прокол для удаления камней. До сих пор неизвестно, делал ли Petit такие операции, или только предложил теоретическую концепцию.

Отдельные врачи, главным образом во Франции и Германии, продолжали клиническую и экспериментальную работу по желчному пузырю, однако для подавляющего большинства пациентов результаты этих исследований были неприменимы. Лечение этих больных находилось в руках терапевтов, мировым центром лечения в то время был германский город Карлсбад, где больным назначали питье карлсбадской воды.

Хирургия желчных путей - Доктор Bobbs Развитие анестезии постепенно привело к большему внедрению хирургических методов лечения. Постепенно хирурги начали внедряться и в эту область медицины. В США доктор John Stout Bobbs в городе Индианаполис 15 июня 1867 года выполнил первую успешную одномоментную холецитотомию. У его пациентки, 32-летней женщины, в животе пальпировалась опухоль. При операции оказалось, что за опухоль принимали большой желчный пузырь, заполненный камнями и прозрачной жидкостью. То есть, рассуждая с современных позиций, у больной была водянка желчного пузыря на фоне блокады камнями пузырного протока. Доктор Bobbs вскрыл желчный пузырь, удалил камни и зашил отверстие пузыря при помощи шва. Его пациентка дожила до возраста 77 лет.

Хирургия желчных путей - Доктор Karl Langenbuch Karl Langenbuch (1846-1901) стал директором берлинской клиники Lazarus и одновременно заведующим терапевтическим и хирургическим отделениями в возрасте 27 лет. Эта была новая больница, построенная всего за 4 года до этого в бедном районе Берлина. В 1880 году Langenbuch обратил внимание на множество осложнений желчекаменной болезни со смертельными исходами. После длительных наблюдений он сделал вывод, что камни образуются в самом пузыре, а не в печени, как считали ранее. На основании этой идеи Langenbuch пришел к необходимости радикального подхода - не лечить желчный пузырь, а полностью удалять. Langenbuch провел серию экспериментов на трупах, и в 1882 году он был готов к клиническому применению операции.

В июле 1882 года 43-летний больной поступил в больницу Lazarus с приступом желчной колики и желтухой. Этот больной страдал приступами желчной колики на протяжении 16 лет. Через пять дней Langenbuch выполнил революционную по тем временам операцию - холецистэктомию (то есть полное удаление желчного пузыря). Больной был выписан из клиники через 2 месяца после операции.

Через год на съезде германских хирургов Langenbuch доложил о трех холецистэктомиях. Однако медицинская общественность встретила это сообщение с сопротивлением. До широкого внедрения холецистэктомии в медицинскую практику прошло 30 лет, тем более, что ранние результаты были не очень обнадежывающими. Так, например, к 1890 году Courvoisier из Швейцарии выполнил 47 холецистэктомий с 10 летальными исходами. Кроме этого, широкому внедрению холецистэктомии в практику препятствовала вражда между терапевтами и хирургами.

Тем не менее, вклад, сделанный в хирургию доктором Langenbuch, безусловно, был очень ценным, поскольку базовые принципы его операции оставались без изменений на протяжении целого столетия, и в мире за это время с успехом были удалены миллионы желчных пузырей.

Хирургия желчных путей - Доктор Muhe И только более чем через 100 лет, а именно в 1985 году, в хирургии желчных путей произошло важнейшее революционное событие, которое принесло огромную пользу всем пациентам, страдающим желчно-каменной болезнью, а именно открытие лапароскопической холецистэктомии, то есть удаления желчного пузыря через косметические проколы. Пионером в этой области стал опять-таки германский хирург, доктор Erich Muhe из города Boblingen.

В это время медицинская общественность Германии обсуждала новость о том, что гинеколог Kurt Semm из города Kiel делает лапароскопическую аппендэктомию (то есть удаление червеобразного отростка). Хотя первая работа Semm, отноящаяся к лапароскопическому удалению червеобразного отростка, появилась только в 1982 году, германские хирурги были в курсе этих пионерских операций. Muhe захватила идея сделать лапароскопическую холецистэктомию. Как и многие хирурги, Muhe высоко оценивал успехи гинекологов в эндоскопической хирургии и учился у них. В 1983 году он часто посещал гинекологическое отделение, где присутсвовал на эндоскопических операциях. Muhe пишет: "Один из наших ведущих гинекологов, Willi-Reinhard Braumann, оказал мне дружескую поддержку на начальной стадии. Я несколько раз помогал ему при лапароскопических операциях. Он был в курсе моих планов, и один раз направил лапароскоп на желчный пузырь и сказал "Я полностью уверен, что это получится". Однако в то время у меня была только концепция. Мне было нужно время, что бы разработать необходимую технологию".

Хирургия желчных путей - Галлоскоп Muhe В конце сентября 1984 года в больницу Boblingen поступило четыре набора инструментов для гинекологических лапароскопических операций. Muhe знал, что с помощью этих инструментов он сможет удалить нормальный желчный пузырь, однако он не был уверен в отношении пузыря, наполненного камнями или имеющего толстую стенку. Постепенно он разработал концепцию нового операционного лапароскопа, который автор назвал галлоскоп ("Galloscope", то есть "желческоп"). К сентябрю 1985 года инструмент был изготовлен. Наружный диаметр его составлял 3 см, он содержал оптическую систему с боковым полем обзора, световод, инструментальный канал, систему клапанов и патрубок для создания и поддержания пневмоперитонеума.

Хирургия желчных путей - Первая пациентка К отбору своего первого пациента Muhe подошел очень тщательно. Это была худенькая 35 летняя женщина без сопутствующих заболеваний. Почти через пять лет после того, как Semm выполнил лапароскопическую аппендэктомию, Muhe смог применить свой Galloscope. Это событие произошло 12 сентября 1985 года. Пневмоперитонеум был наложен с помощью иглы Veress. Галлоскоп был введен через пупок. Интересно, что два дополнительных троакара для удержания пузыря Muhe ввел через проколы над лоном, вероятно, для большей косметичности. Благо, телосложение больной позволило это сделать. После того, как пузырь отделялся от ложа, верхняя часть галлоскопа снималась, и пузырь удалялся через гильзу галлоскопа. Операция шла 2 часа и успешно завершилась.

Как и другие лапароскопические хирурги, Muhe был поражен, насколько благоприятно протекал послеоперационный период. "У больной отмечался стул почти сразу после операции, вечером того же дня она уже ужинала".

По данной методике Muhe прооперировал шесть пациентов. Результаты первых операций Muhe опубликовал в 1986 году, в журнале "Langenbecks Archiv fur Chirurgie" статья называлась "Die erste Cholecystektomie durch das Laparoskop" (Первая лапароскопическая холецистэктомия).

В 1986 году на очередном съезде германских хирургов Muhe решил представить результаты своих операций. Для доклада Muhe подоговил 42 слайда. Два первых были слайдами операции доктора Semm на яичниках. Четыре следующих слайда демонстрировали галлоскоп. В заключение, он представил преимущества такой минимально инвазивной процедуры, которые, по его мнению, состояли из пяти пунктов:

Мышцы живота не пересекаются
Небольшие боли после операции, прекращающиеся через 2-3 дня
Короткий период обездвиживания больного (даже пожилые больные лежат в кровати всего 1 день)
Короткий период госпитализации (4-5 дней)
Быстрое возвращение на работу (на 50-75% быстрее, чем после открытой операции).

Доклад Muhe аудитория восприняла скептически. Ему пришлось иметь дело с уничижительными замечаниями типа "хирургия Микки Мауса" и "маленький мозг - маленький разрез". Дело с внедрением операции в Германии не пошло - ни в одной другой клинике эту операция не делали. Сам Muhe продолжал работу, и к 1987 году он выполнил 98 холецистэктомий.

Однако эта идея уже витала в воздухе. В июне 1987 года в аргентинском хирургическом журнале "Revista Argentina de Cirugia" появилась статья A. Kleiman и O. Poitevin, в которой сообщалось об их эксперименте - лапароскопическом удалении желчного пузыря у овец. А в 1987 году французские хирурги, не зная о работах Muhe, выполнили лапароскопическую холецистэктомию в клинике. В 1988 году доктор Reddick из США также выполнил подобную операцию. После этого в мировой хирургии наступил просто настоящий прорыв. Сейчас 98% желчных пузырей удаляется лапароскопическим путем. Открытая операция, выполняемая через разрез, теперь практически не делается (в настоящее время для того, чтобы назначить больному операцию через разрез, нужно иметь очень веские причины). Некоторые даже говорят, что уже выросло целое поколение молодых хирургов, которые не разу не видели холецистэктомии, выполняемой через разрез.